Les mutuelles et les complémentaires santé visent à augmenter les remboursements offerts par la Sécurité sociale. Bien qu’on tende à les confondre, des distinctions existent entre ces deux formes de couverture santé. Quelle différence faut-il alors noter ?

Quel est le fonctionnement de la mutuelle et de la complémentaire santé ?

La principale différence la mutuelle et la complémentaire santé se situe au niveau de leur fonctionnement. Celle-ci se présente comme suit :

Le fonctionnement de la mutuelle

Les mutuelles opèrent sous le modèle des associations à but non lucratif, conformément au Code de la mutualité. Ce statut signifie que leurs membres agissent bénévolement. Ils ont aussi le droit de prendre part aux assemblées générales. Ils peuvent y exercer leur droit de vote, notamment pour l’élection du conseil d’administration.

En outre, les mutuelles détiennent une part considérable du marché de l’assurance santé. En plus de leur domaine de prédilection, qui est la santé, elles proposent aussi d’autres contrats. Ceux-ci couvrent la prévoyance, comme le décès, et des contrats relatifs aux retraites complémentaires. Par ailleurs, les mutuelles se distinguent aussi par le processus d’adhésion qu’elles proposent. En effet, pour souscrire à une mutuelle, vous devez signer un bulletin d’adhésion au règlement de celle-ci.

Le fonctionnement de la complémentaire santé

Les complémentaires santé sont gérées par des compagnies d’assurances. Elles constituent une offre parmi plusieurs autres offres que proposent les assureurs. Ces derniers mettent également à la disposition des adhérents d’autres contrats d’assurance. On distingue des assurances pour l’habitation, l’automobile et plus encore. Il faut préciser que plusieurs organismes peuvent prendre en charge la gestion de la complémentaire santé.

D’un côté se trouvent les sociétés anonymes (SA) d’assurance. Ces dernières sont des entités commerciales qui cherchent à réaliser des profits. Elles occupent environ un tiers du marché de l’assurance. Leur régulation se fait au travers du Code des assurances. 

D’autre part, il y a les sociétés d’assurances mutuelles qui font un travail à but non lucratif. À l’instar des SA d’assurance, elles sont régulées par le Code des assurances. Dans ces sociétés, les assurés endossent un rôle similaire à celui des actionnaires. Cela est dû au fait qu’ils sont membres de la société.

Enfin, il existe des institutions de prévoyance qui, semblables aux mutuelles, sont à but non lucratif. Toutefois, elles exercent conformément au code de la sécurité sociale. Très souvent, elles se spécialisent dans les contrats collectifs destinés aux entreprises. Elles jouent également un rôle important dans le domaine de la prévoyance. 

Pourquoi confond-on souvent mutuelle et complémentaire santé ?

Pour plusieurs assurés, le fonctionnement de la mutuelle est identique à celui de la complémentaire santé. Toutefois, ce constat se justifie. En effet, que ce soit pour une mutuelle ou une complémentaire, l’assuré peut bénéficier de certains remboursements.  Il est vrai que les conditions de remboursement peuvent varier sur plusieurs points. Entre autres, on a les délais de paiement et le recours au tiers payant. Ces différences sont liées aux politiques internes des organismes.

En outre, la gestion des cotisations est similaire entre les deux types de couvertures. Les assurés versent une cotisation mensuelle déterminée par les garanties qu’ils ont choisies. De plus, les deux organismes sont sous la surveillance de l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM). Cette homogénéité explique pourquoi il est courant de confondre les deux termes. Cette confusion s’est même tellement généralisée. Aujourd’hui le terme « mutuelle » s’applique à toutes les formes de complémentaires santé.

Cependant, comme le souligne la Mutualité Française, que le terme « mutuelle » est légalement protégé. Il est strictement réservé aux entités régies par le Code de la Mutualité. L’utilisation incorrecte de ce terme peut entraîner des sanctions, telles que des amendes. 

Mutuelle vs complémentaire santé : que choisir ?

Pour effectuer un meilleur choix face à une maladie, vous devez opter pour l’organisme qui offre une couverture optimale. Celui-ci doit vous apporter des bénéfices significatifs en termes de prise en charge financière. Pour orienter votre décision, vous pouvez prendre en compte certains critères. Parmi ceux-ci, la nature des garanties offertes occupe une place centrale. En effet, il faut que votre protection couvre adéquatement tous les types de soins nécessaires, y compris ceux dentaires. Elle doit également vous permettre d’obtenir des remboursements suffisants pour minimiser les dépenses restant à votre charge. Celles-ci sont communément appelées ticket modérateur.

Outre ce facteur, le coût des cotisations mérite une attention particulière. Cependant, l’évaluation de ce critère dépend des garanties choisies et de vos capacités financières. Les services supplémentaires inclus peuvent également jouer un rôle important dans votre choix. Des avantages tels que les remboursements rapides et l’efficacité du service client peuvent être aussi déterminants. Ces services peuvent valoriser l’offre d’un organisme par rapport à un autre.